ראשי
מוצרי בריאות
סיפורי מקרה
מאמרים ברפואה משלימה
טיפולים ברפואה משלימה
מטפלים ברפואה משלימה
רפואה סינית
צרו קשר
אודות
GIFT CARD
סל הקניות שלי
(
0
)
X
סגור
אודות אנרצ'י רפואה משלימה
טופס אבחון ראשוני
שם מלא *
עיר מגורים *
טלפון *
גיל *
כתובת מייל
הבעיה בה את/ה מעוניין/ת לטפל
כמה זמן את/ה סובל מהבעיה?
האם יש הבחנה רפואית לבעיה?
כן
לא
אם כן מה היא
מה עשית עד כה כדי לטפל בבעיה
כמה זה היה יעיל
סובל מכאבי ראש?
כן
לא
אם כן פרט
סובל מבעיות עיכול?
כן
לא
אם כן פרט
סובל מבעיות אורטופדיות?
כן
לא
אם כן פרט
סובל מבעיות שינה?
כן
לא
אם כן פרט
נוטל כדורים/תרופות?
כן
לא
אם כן פרט
סובלת מבעיות גניקולגיות?
כן
לא
אם כן פרטי
סובל מבעיות נשימה?
כן
לא
אם כן פרט
סובל מאלרגיות/אסטמה?
כן
לא
אם כן פרט
סובל מבעיות עור?
כן
לא
אם כן פרט
סובל מעודף או תת משקל?
כן
לא
אם כן פרט:
סובל מהזעות יתר?
כן
לא
אם כן פרט
האם את/ה מעשן/ת
כן
לא
מה רמת האנרגיה שלך במשך היום (1 חלש, 5 חזק)
1
2
3
4
5
מה רמת הלחץ הנפשי (1 מעט, 5 הרבה)
1
2
3
4
5
מה רמת הלחץ הפיזי (1 מעט, 5 הרבה)
1
2
3
4
5
בעיות נוספות מהן אתה סובל/הערות
כמה חשוב לך למצוא פתרון לבעיה (1 הכי מעט, 5 הכי הרבה)
1
2
3
4
5
הטופס נשלח בהצלחה, ניצור קשר בהקדם. תודה.
טופס
הרשמה
לידיעון
אנרצ'י
דוא"ל
*
שם